Demande de Pass Activités CorporellesVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *PrénomNomSexe *FemmeHommeSélectionnerDate de naissance *jj/mm/aaaaAdresse *Numéro et nom de voieCode Postal *Ville *Numéro de téléphone *00.00.00.00.00Adresse email de contact *ProfessionPersonne à contacter en cas d'urgencePrénomNomTéléphone00.00.00.00.00Comment avez-vous connu les Ateliers Arc en Ciel ?J'étais déjà inscrit.eEn cherchant sur InternetUne personne m'en a parléJe suis passé.e devantSur les réseaux sociauxSur un autre site qui en parlaitPar une publicitéAutre raisonActivité désirée n°1Créneau de l'activité n°1 : jour et heure souhaitéActivité désirée n°2Créneau de l'activité n°2 : jour et heure souhaitéActivité désirée n°3Créneau de l'activité n°3 : jour et heure souhaitéJe joins à mon paiement :Justificatif de possession du Pass culture 12Modalités de paiement : par chèque à l’ordre des Ateliers Arc en Ciel ou en espèces.Tarif : 40 € pour 3 activités – 30 € pour les détenteurs du Pass culture 12NameEnvoyer